#STOPErroresMTX · Stop Errores de Medicación

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    Errores con metotrexato oral: #STOPErroresMTX

    Sigue sucediendo, lo sabemos.

    Cada año se repite la misma historia y vemos cómo los ingresos hospitalarios habituales por envenenamientos por metotrexato oral.

    En el mismo mes, dos de nosotros fuimos testigos en nuestros hospitales de dos casos muy graves que requirieron hospitalización.

    Feliz día de la marmota ... otra vez

    Este problema no es nuevo, todo lo contrario. Lo denunciamos desde 2014 ("El metotrexato ORAL es SEMANAL") y se siguen produciendo numerosos casos, tanto en España (varias veces) como a nivel internacional.

    Estamos haciendo algo mal cuando se dispensa un medicamento en una farmacia, como METREXATO oral, provoca una multitud de ingresos hospitalarios debido a reacciones adversas por sobredosis de fármacos (1).

    Como sabes, el METREXATO es un fármaco que actúa como un antimetabolito análogo al ácido fólico y previene la replicación celular. En dosis bajas semanales por vía oral, se utiliza en enfermedades de seguimiento ambulatorio, como artritis reumatoide Hola soriasis.

    Dosis escalonada de MTX oralDosis escalonada de MTX oral

    Este medicamento se considera alto riesgoo y puede provocar efectos secundarios graves, pero es cierto que es muy eficaz cuando se administra correctamente. Por eso es tan ampliamente utilizado.

    Además, sabemos que es un medicamento incluido en la lista de "Evento Nunca" 2022 por Mejora del NHS, lo que refuerza la idea de que se trata de un error de medicación que no debería ocurrir.

    Si sabemos lo peligroso y evitable que es este error, Por qué esto sigue sucediendo?.

    Los 7 sospechosos comunes de errores de medicación (Dinamarca)Los 7 sospechosos comunes de errores de medicación (Dinamarca)

    Señalamos tres factores que, en nuestra opinión, provocan la metotrexato oral en una bomba de tiempo real que requiere un "más“Atención farmacéutica y educación sanitaria para los pacientes para evitar este error.

    • Es inusual directriz de manejo (SEMANAL a menudo se confunde con el horario diario).
    • La vida de la caja debido a número de pastillas por paquete (2 meses en dosis iniciales).
    • La necesidad de gestionar un rescate de ácido fólico El día siguiente METREXATO.

    Comentar que desde abril de 2022 en España el metotrexato oral en envases de 24 comprimidos, lo que es cierto que supuso una mejora para la seguridad de estos pacientes (antes los envases eran de 50 comprimidos, aproximadamente 4 meses de tratamiento).

    Aun así, como se ha publicado en diversos medios, la sobredosis es un error recurrente que incluso obligó a un cambio en el prospecto de la medicación. En el folleto actual, dice: "Si usa metotrexato con más frecuencia o en dosis más altas que las recetadas por su médico, puede experimentar reacciones adversas graves, incluida la muerte."

    Miro la oración, lo suficientemente fuerte como para ser una perspectiva para el paciente.

    La bibliografía de casos reportados nos muestra que la frecuencia de ingresos (incluyendo cuidados intensivos) que provocan sobredosis por error en la pauta de tratamiento METREXATO es alto y tiene un alto riesgo para la salud del paciente.

    LA EDUCACIÓN EN SALUD COMO HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN DE ERRORES.

    Para evitar errores con el methoTREXATE ahoral Debemos asegurarnos de que los pacientes comprendan toda la información verbal que les damos sobre el tratamiento (insistiendo en que la dosis es SEMANAL), así como los posibles efectos adversos y cómo actuar si aparecen (fiebre, llagas en la boca), dolor de inexplicable garganta, morado, etc.).

    Es de vital importancia (y elegimos el adjetivo vital de forma no metafórica) comprobar muy bien que el paciente comprendió la prescripción médica en su totalidad. No solo la cantidad de pastillas de METREXATO debe tomarlo, pero también los graves riesgos de una sobredosis de la droga o la falta de rescate con el ácido folínico.

    También es fundamental confirmar durante TODAS las dispensaciones en Farmacia que el paciente sabe tomar. Una gran estrategia para obtener información de calidad del mostrador es hacer preguntas abiertas (“¿¿¿Cómo se toma este medicamento?¿o? ”) En lugar de cerrado (“ ¿¿Sabes que este medicamento se toma semanalmente, ¿verdad?”). De esta forma evitamos que el paciente nos diga que sabe sacar esto por inercia mientras le suceden otras cosas más interesantes para él, o simplemente porque tiene prisa.

    El uso de Sistemas de dosificación personalizados (SPD) en pacientes que toman más medicamentos, también puede ser una estrategia útil para evitar este error.

    La información que brindamos al paciente, tanto en el momento posterior al diagnóstico como en la dispensación del medicamento, debe hacerse con precaución, ser muy clara y ser acompañado de información escrita y alguna estrategia para prevenir posibles efectos secundarios. Esto es especialmente importante al inicio del tratamiento o cuando se necesita un cambio de dosis.

    Finalmente, presentamos la campaña #STOPErrorsMTX . Para ella, creamos varias fichas de información para pacientes en tratamiento con metotrexato oral que puedes entregar al inicio del tratamiento o durante los cambios, ya sea en la cita médica (Reumatólogos, Dermatólogos y Médicos de Familia), en la farmacia comunitaria o en el hospital.

    Estas láminas sirven de apoyo en la realización de la educación sanitaria en la prescripción y dispensación, y también pueden ayudar a los pacientes si tienen preguntas en casa, siempre que estén más visual que el prospecto del medicamento en sí.

    ¿Tiene una hoja para cada dosis posible de METREXATO (2,5-20 mg) para cubrir todas las posibilidades. La idea es que el paciente esté siempre actualizado, por lo que es muy importante tener en cuenta los cambios de dosis y hacer una dispensación activa. Puede imprimirlo en tamaño folio o enviárselo al paciente a través de un canal digital si lo prefiere.

    Los tienes disponibles en este enlace y pinchando en la imagen.

    Hoja de información para el paciente #STOPErroresMTXHoja de información para el paciente #STOPErroresMTX

    Para hacer visible este problema al mayor número de personas posible, proponemos dos acciones:

    1. enviar una foto a gorjeo El el Facebook con una de las hojas de información para el paciente, acompañada del hashtag #STOPErrorsMTX.
    2. Haz un video corto diciendo la frase "¡El metotrexato oral es SEMANAL! . Te damos absoluta libertad creativa ... 🙂

    En conclusión, poco más que decir. Creemos que está en nuestras manos evitar muchos errores de medicación con metotrexato oral, si bien es cierto que necesitamos ayuda y apoyo institucional de las agencias de salud para reducirlos.

    Comentarios (1)

    Maria sainz

    30/01/2022 14: 53h

    Encuentro esta iniciativa muy interesante. Enhohrabuena y adelante. En Castilla y León vamos a realizar una campaña en este sentido y tu material puede sernos de gran utilidad. Trabajo en un Centro de Farmacovigilancia, donde se promovió el cambio de envase y prospecto de metotrexato, también gracias al trabajo y colaboración con ISMP España. Y quería destacar la necesidad de notificar todos los casos de reacciones adversas al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H). Empezaste a publicar diciendo: 'Este mismo mes, dos de nosotros fuimos testigos en nuestros hospitales de dos casos muy graves que requirieron ingreso', y mi pregunta es, ¿ha notificado a sus Centros de Farmacovigilancia? Es fundamental que el SEFV-H conozca todos los casos de reacciones adversas que se produzcan (sean o no provocadas por errores de medicación). Si estos casos no son notificados no existen, por favor, si no lo ha hecho notificar a: www.notificadoram.es

    Saludos

    alirio

    30/01/2022 23: 16h

    Excelente capota ..
    Sinceras felicitaciones ..

    muy cordialmente ..


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