Los 5 errores de "Nunca Jamás" · Stop Errores de Medicación

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    Los 5 errores de "Neverland"

    El Mejoramiento del Servicio Nacional de Salud ha publicado la lista de "Eventos de Nunca Jamás" de 2022. Entre los eventos adversos prevenibles relacionados con los medicamentos que encontramos en el documento son algunos que son nuestros viejos conocidos y de los que ya hemos hablado en el Blog (Vincristina intratecal El metotrexato oral diariamente en pacientes sin cáncer, por ejemplo).

    Aquellos errores de medicación Nunca deben ocurrir, ya que además de ser fácilmente prevenibles, si ocurren, es probable que causen daños graves a los pacientes o incluso la muerte.

    Las drogas involucradas en las que doblamos "Errores de Neverland"hijo:

    1. Cloruro de potasio (KCl):

    • Administración de ampollas de KCl sin dilución previa.
    • Administración de KCl diluido a uno velocidad más alto que el máximo recomendado.
    • Confusión en el momento de preparación entre diferentes concentraciones de ampollas de cloruro de potasio (una tiene el doble de concentración que la otra).

    Más información: Recomendaciones del ISMP y del Ministerio de Salud para el uso seguro de potasio intravenoso

    2. Vincristina, bupivacaína y nutrición enteral (EN):

    • Administración de un fármaco por Sentido Contrario (Vincristina intratecal El Bupivacaína intravenosa / EN)

    Sabemos que la administración de Vincristina intratecal tiene una mortalidad cercana al 100%. Sin embargo, en el siglo XXI se sigue produciendo este tipo de error, tanto en el caso de vincristina, como la nutrición enteral o la bupivacaína (1,2).

    Errores de medicación con vincristina intratecal

    Este tipo de errores de administración se pueden evitar muy fácilmente mediante el diseño de procesos "a prueba de fallas". En este caso, la preparación del vincristina diluido en una bolsa de 50 mL de suero es una estrategia ideal, ya que es imposible administrarlo por vía intratecal de esta manera.

    Más información: Campaña de la NCCN para prevenir el uso de vincristina en jeringas: "Just Bag It"

    3. Insulina:

    • Sobredosis de INSULINA debido al uso de abreviaturas en prescripción.

    No se recomienda el uso de abreviaturas en las prescripciones de insulina, ya que el uso de U o UI (unidades) puede malinterpretarse como 0 (cero) y producir errores de sobredosis 10 veces mayores que los prescritos (los denominados errores de 10 veces, muy común en pediatría).

    La insulina es la droga más utilizada errores de medicación, y también es el fármaco que provoca el mayor número de ingresos a urgencias.

    Como es un fármaco de alto riesgo y ampliamente utilizado, es importante educar a los pacientes sobre el uso de insulina y, en el entorno hospitalario, para su implantación. estrategias de prevención que reducen la probabilidad de errores (prescripción electrónica, disponibilidad reducida de presentaciones comerciales, estandarización de la preparación de insulina intravenosa, establecimiento de protocolos de uso, etc.)

    Error de Lantus

    error de insulina

    4. Metotrexato oral en pacientes sin cáncer:

    • Sobredosis de metotrexato debido a una dosis incorrecta (diaria en lugar de SEMANALMENTE)

    Más información sobre esto en la entrada del blog "El metotrexato oral es SEMANALy en el Boletín de Prevención de Errores y Prevención de Cataluña.

    5. Midazolam:

    • Confusión entre concentraciones de MIDAZOLAM.

    las prescripciones de Midazolam debe ser realizado por "mg"y no por"mL"o ampollas porque en España hay varias presentaciones disponibles con diferentes concentraciones.

    También debe tener cuidado con la apariencia externa entre las ampollas de midazolam, ya que pueden confundirse fácilmente. Siempre se recomienda comprobar la concentración, la dosis prescrita y el volumen necesario a administrar.

    ¿Echa de menos algún otro error que nunca debería volver a ocurrir?

    BIBLIOGRAFÍA

    1. Lista de eventos nunca 2022. Mejora del Servicio Nacional de Salud (consultado 21/01/2022). Disponible en este enlace.
    2. Chotsampancharoen T, Sripornsawan P, Wongchanchailert M. Dos casos fatales de administración intratecal accidental de vincristina: Aprendiendo de los eventos de muerte. Quimioterapia. 2022; 61 (2): 108-10.
    3. Khan EI, Khadijah I. Infusión intravenosa de bupivacaína: un error de administración - reporte de caso. Oriente Medio J Anaesthesiol. 2008; 19 (6): 1397-400.
    4. Karaca S, Unlusoy EO. Inyección accidental de bupivacaína intravenosa. Eur J Anaesthesiol. 2002; 19 (8): 616-7.
    5. Uso de insulina: errores evitables. Prescribir Int. 2014; 23 (145): 14-7.

    Comentarios (1)

    Jose miguel

    22/01/2022 19: 57h

    La administración de citarabina preparada para uso intravenoso por vía intratecal puede ser un error que también puede conducir a la muerte.


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