Desabastecimientos y Errores de Medicación (Caso real Nuvacthen) · Stop Errores de Medicación

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    Falta de existencias y errores de medicación (caso real de Nuvacthen)

    Las fuentes de errores de medicación son muy variadas y, en muchos casos, ocurren simultáneamente, ejerciendo un efecto acumulativo sobre la probabilidad de ocurrencia de errores de medicación.

    En los últimos años, hemos visto graves problemas de escasez de medicamentos, que se han incrementado progresivamente.

    Actualmente, según el Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, hay más de 500 medicamentos en España con problemas de suministro (se pueden consultar aquí). En muchos casos, estas carencias no tienen trascendencia clínica, logística o económica, pero en otros casos donde, por ejemplo, solo existe una presentación farmacéutica del fármaco, requieren alguna acción para evitar que la carencia de este fármaco cause daño a los pacientes. que hacen.

    Una de estas acciones puede ser importar esa droga de un país extranjero que falta en España (bastante común en los hospitales), y que, como veremos al final de la entrada con algunos ejemplos, requiere medidas especiales de seguridad para evitar errores de medicación.

    En esta entrada del blog te contamos (como en otras ocasiones: Prostaglandinas y pediatría, Beriplex-Berinert, Sandostatin-Simulect, etc ...) un caso real de error de medicación por iso-apariencia que ocurrió en el servicio de pediatría, y cuyo origen fue una deficiencia específica del fármaco Depósito de Nuvacthen 1 mg / mL (Tetracósctido). Afortunadamente, este error no llegó al paciente y, por lo tanto, no le hizo daño.

    La tetracosctida es un fármaco que se utiliza en un entorno hospitalario para realizar la prueba de estimulación con ACTH (hormona adrenocorticotrópica). Este medicamento no se comercializa en España, por lo que importamos Synacthen® 0,25 mg / mL como medicina extranjera. Puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular.

    Por otro lado, en España tenemos Nuvacthen® Depot 1mg / 1ml, cuyo principio activo es también tetracosactida, aunque en forma de liberación sostenida y que puede utilizarse como tratamiento del síndrome de West además de explorar el eje cortical suprarrenal, pero en ambos casos debe administrarse exclusivamente por vía intramuscular.

    y llegó la escasez ...

    Debido a una deficiencia específica en la AEMPS de la presentación intravenosa (Sinacthen), nuestro Servicio de Farmacia se vio obligado a solicitar la presentación intramuscular (Nuvacthen Depot) durante unos meses. Debido a su evidente parecido visual, y para evitar confusiones, los marcamos con unas etiquetas llamativas, los colocamos en un refrigerador separado y colocamos un cartel grande en su bandeja que decía claramente “UTILIZAR MI EXCLUSIVAMENTE”.

    Después de un tiempo, AEMPS restableció el suministro y los dos medicamentos coexistieron en la farmacia. Basta mirar la foto de los dos contenedores para pensar que es cuestión de tiempo antes de que ocurra un error, a pesar de las precauciones.

    ¿Problema resuelto? Será que no ...

    La historia continúa unas semanas después, con una llamada telefónica al Servicio de Farmacia en la que se le pregunta si el medicamento Depósito de Nuvacthen podría ser gestionado por por vía intravenosa.

    Resulta que momentos antes de la llamada, una enfermera en el turno rotatorio notó que un colega estaba poniendo un vial en una jeringa que claramente decía “administración intramuscular”.

    Gracias a este sistema de doble verificación se evitó un error que podría haber sido fatal, ya que la administración de una solución aceitosa (Depósito de Nuvacthen), diseñado para administración intramuscular, presenta un riesgo de desarrollar una embolia cuando se administra por vía intravenosa.

    detrás de este potencial error de medicaciónEl Servicio de Farmacia optó por retirar definitivamente la presentación IM (ya que los servicios que realizan la prueba de estimulación con ACTH prefieren utilizar la presentación IV).

    Por tanto, cuando recibimos un fármaco extranjero, es fundamental comprobar:

    • Idioma: Si la importación procede de un país extranjero cuyo idioma es incomprensible (alemán, holandés, nórdico, etc.). y / o alfabeto (cirílico, árabe, chino ...) es ilegible para nosotros, desde farmacia hospitalaria tenemos que reetiquetar el medicamento en español, indicando correctamente el principio activo, dosis, concentración, volumen ...

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